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Cuéntanos cuál es tu principal preocupación
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(Por favor sé lo más específico posible con tu problema de calvicie: Fecha de inicio, lugar afectado, caída de pelo actual, picazón, dolor de cuero cabelludo, etc. )
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¿Has realizado algún tratamiento médico para la calvicie?
*
Sí
No
¿Cuál?
*
(Ejemplo: minoxidil tópico, saw palmetto, finasteride, dutasteride)
Explica brevemente los tratamientos previos para la alopecia
*
Nombres, tiempo de uso, dosis y si presentaste algún efecto no deseado, y si Lo suspendiste, motivo del abandono de la medicación.
¿Tienes algún procedimiento en la zona afectada?
*
Sí
No
¿Hace cuánto lo realizaste?
*
¿Sufres de alguna de las siguientes enfermedades?
*
HIPERTENSIÓN
DEPRESIÓN
HIPO O HIPERTIROIDISMO
EPILEPSIA
DIABETES MELLITUS
OTRAS
NINGUNA
¿Cuál enfermedad?
*
Nombra aquí la enfermedad que no está en la lista.
¿Tienes alguna cirugía realizada previa?
*
SÍ
No
(incluyendo cirugías estéticas)
¿Cuál Cirugía?
*
¿Tienes alguna alergia a alimentos y / o medicamentos?
*
SÍ
No
¿A qué alimento o producto?
*
¿Alguien en tu familia sufre de alguna enfermedad?
*
SÍ
No
¿Cuál es el parentesco del familiar?
Elige la o las enfermedades a continuación:
HIPERTENSIÓN
ALOPECIA
HIPOTIROIDISMO
CÁNCER DE PRÓSTATA
DIABETES
CÁNCER MAMA
CÁNCER TESTICULAR
CÁNCER DE SENO
OTRAS
¿Cual enfermedad?
Especifica aquí cuál es la enfermedad que no aparece en la anterior lista.
Las preguntas a continuación son exclusivas para pacientes Femeninas.
¿Estás en estado de embarazo?
*
Sí
No
¿Deseas a corto plazo quedar en embarazo?
*
Sí
No
¿Usas algún método anticonceptivo?
*
Sí
No
¿Cuál y desde hace cuánto tiempo?
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